Odszkodowanie za leczenie prywatne

Świadczenie ubezpieczyciela w ramach umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia oraz rehabilitacji poszkodowanego niefinansowane ze środków publicznych  (Uchwała składu 7 sędziów Sądu Najwyższego z dnia 19 maja 2016 r., sygn. akt III CZP 63/15).

Z uwagi na występujące rozbieżności w wykładni prawa w orzecznictwie sądowym, Rzecznik Ubezpieczonych zwrócił się z wnioskiem do Sądu Najwyższego podjęcie uchwały mającej na celu udzielenie odpowiedzi na pytanie:

„Czy odpowiedzialność ubezpieczyciela wynikająca z umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej posiadaczy pojazdów mechanicznych z tytułu roszczenia o pokrycie kosztów leczenia prywatnego na podstawie art. 444 § 1 k.c. jest uzależniona od braku możliwości  skorzystania przez poszkodowanego z leczenia lub rehabilitacji w ramach uspołecznionej służby zdrowia albo wydłużonego okresu oczekiwania na takie leczenie lub rehabilitację, mającego ujemny wpływ na stan zdrowia poszkodowanego?”

We wniosku Rzecznik Ubezpieczonych argumentował, że z analizy orzecznictwa sądów powszechnych oraz postępowań skargowych prowadzonych przez Rzecznika Ubezpieczonych wynika, że kłopoty w zakresie dochodzenia powyższych roszczeń  dotyczą oznaczenia celowości poniesionych wydatków podlegających wyrównaniu. Zarówno z uzyskaniem zwrotu poniesionych kosztów leczenia, jak i wyłożeniem z góry potrzebnej na leczenie kwoty pieniężnej,  pojawia się problem, gdy leczenie zostało (lub zostanie)  przeprowadzone w prywatnych placówkach medycznych. Ubezpieczyciele bronią się wówczas tym, że skoro poszkodowany ma prawo do świadczenia na podstawie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych, to powinien z nich korzystać w pierwszej kolejności.  Ubezpieczyciele, uzasadniając odmowę wypłaty odszkodowania z tytułu leczenia lub rehabilitacji w prywatnej placówce medycznej, powołują się na niedochowanie obowiązku zapobieżenia zwiększeniu szkody. Podnoszą również, że korzystanie z placówki prywatnej uzasadnione jest tylko wówczas, gdy poszkodowany nie mógł w odpowiednim czasie skorzystać z leczenia w publicznej placówce służby zdrowia (co jednocześnie musi mieć ujemny wpływ na stan zdrowia poszkodowanego lub efektywność dalszego leczenia).

W rezultacie, osobom ubezpieczonych w ramach NFZ odmawia się wypłaty odszkodowania za leczenie prywatne. Z kolei osobom nieobjętym ubezpieczeniem w ramach NFZ, łatwiej jest dochodzić przedmiotowego odszkodowania.

Rzecznik Ubezpieczonych podnosił, że niesprawiedliwa jest wykładnia art. 444 § 1 K.c. zgodnie z którą sfinansowanie przez ubezpieczyciela leczenia jest uzależnione od tego, czy poszkodowany ma możliwość pokrycia go ze środków pieniężnych.

Podjęta dnia 19.05.2016 r. uchwała Sądu Najwyższego rozstrzyga trwające od lat rozbieżności w orzecznictwie. Jest to korzystne zarówno dla ubezpieczycieli jak i poszkodowanych, bowiem wyznacza określone standardy w zakresie wypłaty należnego odszkodowania.

Katarzyna Matuszczak

aplikant radcowski